Centre Hospitalier du Chinonais (Chinon)

 
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Qualité et Gestion des risques
La Qualité et la Gestion des Risques au CHC
Si vous ne deviez retenir que cela
Indicateurs qualité et de sécurité des soins
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AU CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS

 

 

 

Politique qualité et gestion des risques 2013-2017

 

Les médecins et le personnel du Centre Hospitalier du Chinonais ont à cœur d’apporter à chaque patient des soins de qualité dans un contexte de sécurité maximale, ainsi qu’une prise en charge complètement personnalisée fondée sur de véritables rapports humains.

 

Cet état d’esprit s’est traduit par la certification de l’établissement par la Haute Autorité de Santé en 2004 et en 2010.

 

Aujourd’hui, le Centre du Chinonais continue à mener cette politique dans son système de management de la qualité et de la gestion des risques.

 

L’étape suivante sera, en janvier 2014, la 3ème procédure de certification par la HAS.

 

Le développement de la politique qualité est porté par une organisation redynamisée en 2013.

 

 

La Cellule Qualité

 

Se réunissant tous les mois et de manière plus soutenue selon les projets en cours, elle pilote la démarche d’amélioration continue de la qualité dans le cadre de ses missions : 

 Définir les priorités en matière d’Assurance Qualité (audits, évaluations) et coordonner les actions à mettre en place ; 

Assurer le pilotage dans le cadre de la procédure de certification de la Haute Autorité de Santé avec la répartition des références par pilote ; 

Assurer la coordination et le suivi des actions d’amélioration ; 

Organiser la mise en place des groupes de travail ; 

Valider l’ensemble des démarches.

 

La coordination de la démarche qualité est assurée, d’une part, par le technicien Qualité, coordonnateur des risques associés aux soins, qui centralise les projets qualité au sein de l’établissement et, d’autre part, par le Directeur des soins en charge de la Qualité et de la gestion des risques qui coordonne la démarche qualité au sein de l’établissement par le biais de la cellule qualité. Celle-ci intègre également un représentant médical et permettant ainsi de développer la démarche qualité dans tous les secteurs.

 
 
Le Comité de Gestion des Risques, mis en place lors de la V1 et redynamisé en 2010

 

Ce comité a pour mission de définir les priorités en termes de gestion des risques et de coordonner les différentes ressources impliquées dans la prévention et la gestion des risques :

Risques patients (Evènements Indésirables Graves, Porteur de risques et liés aux soins)

Risques établissements (liés aux équipements, à l’infrastructure...) ; 

Risques professionnels.

 

Son fonctionnement s’appuie : 

Sur un comité opérationnel composé des correspondants des vigilances, des membres de la cellule Qualité, des pilotes de risque et autres personnes ressources selon les besoins et qui se réunit de manière trimestrielle pour assurer notamment le traitement des déclarations d’événements indésirables ; 

Sur un référent médical avec un rôle d’information et d’appui auprès de ses collègues. 

Sur un Responsable du Système de Management de la Qualité du circuit du médicament, gériatre qui a pour rôle la mise en œuvre du plan d’action lié à la cartographie des risques à priori du médicament 

Sur les CREX : fonctionnels et pérennes en oncologie ; 

Sur les revues de morbi-mortalité mise en place en maternité et aux urgences, en complément des CREX, afin d’étendre l’analyse des causes approfondies des événements indésirables graves.

 

Les priorités définies par le Comité de Gestion des risques :

Coordonner les vigilances 

Renforcer le rôle des pilotes de risque à travers un soutien méthodologique du coordonnateur des risques associés aux soins 

Harmoniser la gestion des évènements indésirables : évaluation de la criticité, analyse des causes. 

Définir les indicateurs : tableau de bord et suivi des indicateurs ; 

Sécuriser le circuit du médicament ; 

Mettre en œuvre les actions d’améliorations liées à la réalisation de la cartographie des risques liés au circuit du médicament 

Déployer les CREX par pôle : MCO ; Psychothérapie, SSR-Gériatrie

 

  Les CREX et la gestion des risques liée au circuit du médicament font l’objet d’une politique spécifique.

 

 organisation qualite et gestion des risques CHC 2015

 

La coordination

 

La coordination est assurée par le Directeur des soins en charge de la cellule Qualité et gestion des risques qui assure une information continue aux instances du Centre Hospitalier du Chinonais : CME, CTE, CHSCT, Conseil de surveillance, CSIRMT, CRUQ en cohérence avec le programme qualité et gestion des risques.

Les thématiques prioritaires définies au regard des références HAS V2010 ont été affectées à un pilote de la cellule qualité chargé de déployer la démarche auprès des professionnels de terrain.

Dans ce cadre, les personnes ressources ont été sollicitées par thématique en fonction de leurs compétences dans les domaines liés aux thèmes retenus. Sur le terrain, des groupes de travail pluri-professionnels ponctuels ont été mis en place pour des actions spécifiques telles l’identitovigilance, l’informatisation du dossier patient et la cartographie des risques à priori du circuit du médicament.

 

La politique qualité et gestion des risques du Centre Hospitalier du Chinonais s’articule autour de 5 axes de développement prioritaires :

1. Organiser, Piloter et coordonner le système de management de la Qualité et de la gestion des risques en s’appuyant sur un management par les processus et sur une certification ISO. Il s’agit notamment de coordonner les vigilances et de suivre les évènements indésirables FSEI, CREX et les plaintes patients en associant les usagers à ses démarches ;

2. Compléter la Gestion documentaire : rédaction et actualisation des procédures au regard des référentiels de bonnes pratiques et des demandes des professionnels ;

3. Communiquer et gérer l’information : faire en sorte que l’appropriation de la démarche qualité soit générale et concerne chaque professionnel ;

4. Développer une politique d’évaluation des pratiques professionnelles ;

5. Elaborer, conduire et suivre le programme annuel d’amélioration de la qualité au travers d’une politique d’efficience fondée sur les tableaux de bord.

 

 

Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

 

Le Centre Hospitalier du Chinonais intègre sa démarche d’évaluation des pratiques professionnelles dans sa politique qualité et gestion des risques. Elle est également prise en compte dans le projet de soins et le projet médical.

 

L’établissement continue sa démarche de déploiement des EPP, initiée en 2010 lors de la préparation à la certification HAS V2.

 

17 EPP ont été menées en 2010.

 

Le programme EPP est concerté et validé en CME. Le choix des EPP du programme actuel a pris en compte le programme présenté lors de la V2, des orientations stratégiques, des préoccupations des professionnels autour de la qualité et de la sécurité de la prise en charge et des exigences de la HAS.


Les objectifs :

La volonté du Centre Hospitalier du Chinonais dans le choix de ses thèmes EPP était :

De déployer des EPP dans tous les secteurs d’activité : chimiothérapie, médico-technique…

De déployer des EPP pour des prises en charges ou pratiques spécifiques à l’établissement : dénutrition… ;

De répondre aux exigences des tutelles : ARS, HAS…


Le plan d’actions :

Les moyens nécessaires à la mise en œuvre des EPP :

Un pilote médical a été nommé pour chaque EPP. En fonction du thème, différents professionnels ont été associés pour mener à bien ces évaluations. Le médecin qualité est identifié comme correspondant EPP. Il assure la coordination, le suivi des démarches engagées en lien avec ses confrères pour les EPP médicales, et avec la Direction des soins pour les EPP paramédicales.


L’organisation du suivi des démarches, de l’engagement des professionnels et de l’évaluation de l’impact des démarches sur les pratiques :

L'état d'avancement est suivi de manière périodique et restitué à la cellule qualité ainsi qu'au correspondant EPP. La réévaluation est selon les études réalisée ou planifiée, dans l'objectif de mesurer l'impact des actions d'amélioration issues des différentes études mises en œuvre.


L’intégration progressive des indicateurs qualité :

Des indicateurs de pratiques cliniques sont intégrés au programme EPP et seront renforcés avec le développement des tableaux de bord.


L’accompagnement méthodologique des équipes :

Le correspondant EPP, en lien avec le service qualité, accompagne le déroulement de la mise en œuvre des études et apporte un soutien méthodologique.


La communication en matière d’EPP :

Les professionnels sont informés par le biais des instances ou par leur participation au groupe de travail. En fonction de l'état d'avancement de chaque étude, les résultats sont diffusés.


La révision de la stratégie de développement de l’EPP :

La révision de la stratégie de développement des EPP a lieu en CME, en fonction des enjeux de l’établissement et des enjeux de prise en charge des patients.

 

 

 

L’ancrage de la culture qualité/risques auprès de chaque professionnel du CHC

 

Des formations communes sont organisées chaque année par l’ensemble des professionnels (médecins, cadres, IDE, AS, personnels administratifs…) de manière à parler le même langage et appréhender les mêmes outils qualité.

 

 

 

Développement Durable

 

Depuis 2010, le Centre Hospitalier du Chinonais a formé des « correspondants environnement » dans chaque secteur d’activité. Des indicateurs de suivi du poids des déchets hospitaliers permettent la mise en œuvre d’actions correctives dans un objectif d’amélioration du tri et de diminution de coût. Le Centre Hospitalier du Chinonais souhaite désormais s’inscrire dans une démarche globale de « Développement Durable » autours de ces 3 axes fondamentaux :

Environnementale : Amélioration du tri des déchets, intégration du paramètre environnemental lors des travaux et/ou conception de nouveaux bâtiments.

Economique : Intégration de paramètres environnementaux dans la politique d’achat du CHC selon l’objet des marchés.

Sociétal : Incitation des différentes instances du Centre Hospitalier du Chinonais sur la nécessité d’impulser une démarche de développement durable.

 

 

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L'organisation


Suite à une recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) émise fin 2006, la direction a souhaité organiser la gestion de la qualité et des risques en sept entités, allant de la direction jusqu’aux services.

Schéma organisationnel de la Qualité


Le Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques (QGR) se réunit au moins une fois par an pour faire le bilan de l’année écoulée et donner les orientations de l’année à venir. Chaque année le bilan et le programme sont présentés aux instances de l’établissement.

Le Comité Qualité, créé en mai 2007, se réunit chaque semaine.
Il a pour mission de:
Structurer la gestion de la qualité et des risques autour de la prise en charge du patient: réalisation du profil de poste de qualiticien ; création du Comité de Gestion des Risques, de son règlement intérieur et de la fiche de signalement d’événement indésirable; création du réseau des correspondants Qualité et Gestion des Risques (QGR) avec leur profil de poste ; création de la fiche projet
Gérer la documentation (procédures, modes opératoires, enregistrements)
Satisfaire à la certification HAS : répondre aux décisions de la dernière visite et préparer l'itération suivante (pour exemple : mise en place du dossier unique du patient, mise en place des Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), …)
Informer les professionnels
Ce travail se réalise, autant que possible, en complémentarité avec la clinique Jeanne d’Arc.

Le Comité de Gestion des Risques, créé en février 2008, se réunit tous les deux mois et doit mettre en place une gestion a priori et a posteriori des risques, notamment à partir des fiches de signalement d’événement indésirable.

Le groupe de synthèse Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) a été créé en janvier 2009 sur la base des exigences de la Haute Autorité de Santé (HAS) en matière d’évaluation de pratiques professionnelles. Son ambition consiste tout d’abord à lancer les EPP afin de développer cette culture dans tous les secteurs d’activité clinique et médico-technique de façon routinière.

La cellule Qualité et Gestion des risques s’occupe de la composante opérationnelle et notamment du déploiement des actions sur le terrain. Ses membres participent aux réunions de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge, (CRUQ) du Comité de Liaison d'Alimentation et de Nutrition (CLAN) et du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).
 

Une des forces de l’organisation de la qualité et de la gestion des risques au CHC est d’avoir formalisé un réseau de correspondants émanant de l’ensemble des services. Son rôle est de faciliter la mise en œuvre des actions QGR à travers :
la participation à la prévention des risques : surveillance et signalement d’évènements, et risques d’événements, inhabituels, indésirables,
la diffusion des informations dans le service et à l’équipe opérationnelle Qualité et Gestion des Risques,
Ce réseau se réunit au minimum une fois par an.

L’équipe d’auditeurs internes. Une fois formés, ses membres sont chargés de réaliser les audits internes nécessaires à l’établissement.

Audit interne de qualité en cuisine

Audit interne de qualité en cuisine



La certification de la Haute Autorité de Santé (HAS)

 
Ainsi, le Centre Hospitalier du Chinonais a reçu, en mars 2010, cinq professionnels de santé extérieurs à l’établissement missionnés en tant qu’experts par la Haute Autorité de Santé (HAS). Suite à cette visite l’établissement a reçu son rapport de certification en juillet 2010, lequel est consultable sur le site internet de la HAS www.has-sante.fr

 

 

 

Une reconnaissance du travail effectué

Entre la première procédure de certification de 2006 et la deuxième de 2010, les efforts réalisés par l’ensemble des professionnels tout au long de ces quatre années ont été notés par les experts. En effet, le pourcentage de cotations A et B est passé de 48% à 94% (voir graphique).

Les plus nettes améliorations portent sur :
les soins,
l’hygiène,
la qualité gestion des risques,
le management de l’établissement,
la logistique.

De plus, lors de leur visite les experts ont considéré comme particulièrement bien réalisées les actions suivantes :
Intégration des nouveaux salariés
Elaboration d’une fiche de «consultation d’annonce infirmière en oncologie»
Evaluation du délai de prise en charge aux urgences
Evolution des cotations du CHC

Enquête de satisfaction repas

 

Enquête de satisfaction sur les repas

 

 

Des améliorations à poursuivre

Les experts de la Haute Autorité de Santé ont identifiés, des points sur lesquels l’établissement devait particulièrement s’attacher pour les quatre années à venir. Il s’agit :
des conditions de dispensation des médicaments*
des conditions d’administration du médicament au patient garantissant la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte, en psychiatrie et USLD*
de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux*
du bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie
de l’identification fiable et unique du patient
de l’accessibilité en temps utile aux professionnels en charge du patient de l’information contenue dans le dossier patient
de la satisfaction des correspondants externes
de l’évaluation du système d’information

*Ces 3 points seront réévalués, lors d’une nouvelle visite, en juillet 2011.


Les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP)

17 démarches d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ont été menées par des médecins, pharmacien, cadres et cadres supérieurs de santé, infirmiers et aides soignants, avec l’aide d’un médecin référent EPP, de l’ingénieur qualité et du Directeur des soins.

Les études menées :
sur la prévention des chutes en SSR
sur les risques de la contention physique de la personne âgée en SSR
sur l’analyse des risques et prévention de l’escarre en USLD
ont permis de mettre en œuvre des améliorations majeures que l’établissement a souhaité déployer sur l’ensemble de l’établissement.

 

 



Mise à jour le Mercredi, 25 Novembre 2015 12:19  

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Indicateurs qualité

 

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