Centre Hospitalier du Chinonais (Chinon)

QUALITE ET GESTION DES RISQUES :

QU'EST-CE-QUE C'EST ?

Le contexte

La Qualité & la Gestion des Risques apparaissent dans un contexte social touché par le scandale du sang contaminé.

Les ordonnances Juppé de 1996 imposent à tous les établissements de France publics et privés de se soumettre à une procédure d’accréditation, qui a pour objectif d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Les ordonnances créent également l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) pour piloter le projet et donc promouvoir la Qualité & Gestion des Risques.

La loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients renforce le dispositif, ainsi que la circulaire du 29 mars 2004, de la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS), relative aux recommandations pour la mise en place d’un système de gestion des risques dans les établissements de santé.

En juillet 2005, l’ANAES devient la Haute Autorité de Santé (HAS).



Les principes

La Qualité consiste à offrir en permanence aux patients, partenaires ou réseaux des produits et/ou services conformes à leurs besoins et à leurs attentes au moindre coût et dans les meilleurs délais.

Le principe de l’amélioration continue : Roue de Deming

AU CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS

L'organisation

Suite à une recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) émise fin 2006, la direction a souhaité organiser la gestion de la qualité et des risques en sept entités, allant de la direction jusqu’aux services.

● Le Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques (QGR) se réunit au moins une fois par an pour faire le bilan de l’année écoulée et donner les orientations de l’année à venir. Chaque année le bilan et le programme sont présentés aux instances de l’établissement.

● Le Comité Qualité, créé en mai 2007, se réunit chaque semaine.
Il a pour mission de:
● Structurer la gestion de la qualité et des risques autour de la prise en charge du patient: réalisation du profil de poste de qualiticien ; création du Comité de Gestion des Risques, de son règlement intérieur et de la fiche de signalement d’événement indésirable; création du réseau des correspondants Qualité et Gestion des Risques (QGR) avec leur profil de poste ; création de la fiche projet
● Gérer la documentation (procédures, modes opératoires, enregistrements)
● Satisfaire à la certification HAS : répondre aux décisions de la dernière visite et préparer l'itération suivante (pour exemple : mise en place du dossier unique du patient, mise en place des Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), …)
● Informer les professionnels
Ce travail se réalise, autant que possible, en complémentarité avec la clinique Jeanne d’Arc.

● Le Comité de Gestion des Risques, créé en février 2008, se réunit tous les deux mois et doit mettre en place une gestion a priori et a posteriori des risques, notamment à partir des fiches de signalement d’événement indésirable.

● Le groupe de synthèse Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) a été créé en janvier 2009 sur la base des exigences de la Haute Autorité de Santé (HAS) en matière d’évaluation de pratiques professionnelles. Son ambition consiste tout d’abord à lancer les EPP afin de développer cette culture dans tous les secteurs d’activité clinique et médico-technique de façon routinière.

● La cellule Qualité et Gestion des risques s’occupe de la composante opérationnelle et notamment du déploiement des actions sur le terrain. Ses membres participent aux réunions de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge, (CRUQ) du Comité de Liaison d'Alimentation et de Nutrition (CLAN) et du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).

La certification de la Haute Autorité de Santé (HAS)

 
Ainsi, le Centre Hospitalier du Chinonais a reçu, en mars 2010, cinq professionnels de santé extérieurs à l’établissement missionnés en tant qu’experts par la Haute Autorité de Santé (HAS). Suite à cette visite l’établissement a reçu son rapport de certification en juillet 2010, lequel est consultable sur le site internet de la HAS www.has-sante.fr

Une reconnaissance du travail effectué Entre la première procédure de certification de 2006 et la deuxième de 2010, les efforts réalisés par l’ensemble des professionnels tout au long de ces quatre années ont été notés par les experts. En effet, le pourcentage de cotations A et B est passé de 48% à 94% (voir graphique). Les plus nettes améliorations portent sur : ● les soins, ● l’hygiène, ● la qualité gestion des risques, ● le management de l’établissement, ● la logistique. De plus, lors de leur visite les experts ont considéré comme particulièrement bien réalisées les actions suivantes : ● Intégration des nouveaux salariés ● Elaboration d’une fiche de «consultation d’annonce infirmière en oncologie» ● Evaluation du délai de prise en charge aux urgences

Enquête de satisfaction sur les repas

Des améliorations à poursuivre Les experts de la Haute Autorité de Santé ont identifiés, des points sur lesquels l’établissement devait particulièrement s’attacher pour les quatre années à venir. Il s’agit : ● des conditions de dispensation des médicaments* ● des conditions d’administration du médicament au patient garantissant la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte, en psychiatrie et USLD* ● de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux* ● du bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie ● de l’identification fiable et unique du patient ● de l’accessibilité en temps utile aux professionnels en charge du patient de l’information contenue dans le dossier patient ● de la satisfaction des correspondants externes ● de l’évaluation du système d’information *Ces 3 points seront réévalués, lors d’une nouvelle visite, en juillet 2011. Les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) 17 démarches d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ont été menées par des médecins, pharmacien, cadres et cadres supérieurs de santé, infirmiers et aides soignants, avec l’aide d’un médecin référent EPP, de l’ingénieur qualité et du Directeur des soins. Les études menées : ● sur la prévention des chutes en SSR ● sur les risques de la contention physique de la personne âgée en SSR ● sur l’analyse des risques et prévention de l’escarre en USLD ont permis de mettre en œuvre des améliorations majeures que l’établissement a souhaité déployer sur l’ensemble de l’établissement.

SI VOUS NE DEVIEZ RETENIR QUE CELA

PROGRAMME

D’AMELIORATION DE LA QUALITE (PAQ) 2010

Le manuel de certification de la HAS V2010 pose une exigence en matière de formalisation du programme d’amélioration de la qualité et des risques. (Référence 8)
En fonction du PAQ, du projet d’établissement….
Ex : un état d’avancement chaque trimestre : fin mars, juin, septembre, décembre.
Le PAQ est défini en comité de pilotage qualité gestion des risques, et validé par les instances.
Vous pouvez le retrouver dans son intégralité en cliquant sur ce lien.


1. Certification HAS V2007
L’auto-évaluation va permettre d’identifier des actions d’amélioration à mettre en place, qui seront à inclure dans le PAQ 2010, et dans les PAQ des années suivantes.
Le rapport d’auto-évaluation doit être envoyé le 4 janvier 2010. Il contient le volet d’organisation de la visite, la méthodologie de l’auto-évaluation, les grilles, la proposition de calendrier et des documents annexes (livret d’accueil, projet d’établissement...)
Le CHC a reçu les experts de la Haute Autorité de Santé du 1er au 5 mars 2010. Les équipes ont été préparées à cette visite.
Au cours du 2ème semestre 2010, l’établissement devrait recevoir les décisions de la HAS, qu’il faudra intégrer au programme d’amélioration de la qualité.

2. Tableau de bord de pilotage
L’établissement doit pouvoir bénéficier d’un tableau de bord centralisant les indicateurs pertinents en matière de pilotage. Des indicateurs obligatoires tels que ceux de lutte contre les infections nosocomiales, de tenue du dossier patient ; mais aussi des indicateurs choisis par l’établissement, issus de la comptabilité analytique, des EPP doivent y figurer.

3. Evaluation des pratiques professionnelles
Les EPP ont été engagées dans l’établissement par le biais de la certification V2007. C’est pourquoi elles ont été managée par un trio « médecin référent EPP, Directeur des Soins, Ingénieur Qualité ». L’enjeu en 2010 est de finaliser ces EPP en mettant, pour chacune, des indicateurs de suivi afin que le travail réalisé s’inscrive dans la durée. Certains de ces indicateurs seront centralisés dans un tableau de bord, selon les exigences de la certification V2010.
En 2010, les EPP seront gérées par la CME via la sous-commisson FMC/EPP, et devront être routinières. Un programme pluriannuel des EPP de l’ensemble de l’établissement devra être défini en concertation avec le comité de gestion des risques. Cette sous-commission devra veiller à répondre, en parallèle, aux exigences de la certification HAS V2010 (méthode à utiliser en fonction de l’activité). Des personnes ressources pourront être sollicitées selon les besoins.

4. Audits internes
Elaborer une politique de gestion des audits internes, afin d’entretenir la dynamique d’évaluation et de participer au maintien et à l’amélioration des compétences des auditeurs internes. Cette politique d’évaluation implique la réalisation d’audits interne réalisé selon une méthodologie validée sur tous les secteurs : soins, médico-technique (ex : circuit du médicament), logistique (ex : certification ISO 9001 de la restauration). Il est donc nécessaire d’élargir progressivement le pool d’auditeurs de l’établissement.

5. Satisfaction des usagers
Fin 2008 l’établissement a mis en place un nouveau questionnaire de satisfaction disponible dans le livret d’accueil actualisé dans le même temps. Ce questionnaire s’adresse aux patients de MCO, SSR et hospitalisation complète de psychiatrie adultes.
En 2009 l’analyse de ces nouveaux questionnaires a été centralisé.
L’objectif de 2010 en matière d’écoute des usagers, est d’atteindre un taux de 15% de retour des questionnaires précédemment cités. De plus, il est important de pouvoir recueillir cette satisfaction aussi auprès des patients hospitalisés sur des services de long séjour (USLD, enfants polyhandicapés, MAS, EHPAD).

6. Dossier unique du patient et archivage

Membre du comité qualité référent :

Cadre de santé
Objectifs :

Dossier Patient Unique Partagé

Renseigné - classé
Indicateurs :

1- Les indicateurs HAS IPAQSS-MCO
2- Délai de disponibilité d’un dossier

Taux anciens dossiers intégrés
Méthodologie :

Audit de tenue du dossier

Guide dossier patient/procédure archivage
Communication :

Interne – les équipes soignantes
Date de réalisation :

1- 1er semestre 2010
2- 2ème semestre 2010

7. Evaluation médico-sociale
L’évaluation interne réalisée à la Maison d’Accueil Spécialisé doit aboutir à un plan d’actions. Le rapport d’évaluation interne soit être communiqué à la DDASS, et les équipes doivent être informées sur les résultats de cette évaluation et sur les actions programmées.

8. Certification ISO 9001 en restauration
Une démarche Qualité ISO 9001 initiée depuis 2008 a permis de structurer les différentes étapes de fabrication des repas à travers des processus identifiés et mesurables. C’est dans cette optique que la Direction de l’établissement à souhaité l’obtention de la certification ISO 9001 au 1er semestre 2010.

9. Définir une gestion des commandes repas et des stocks efficiente dans les services de soins
La revue de direction ISO 9001 a révélé une augmentation significative du coût des repas. Le Directeur d’Etablissement à souhaité une étude approfondie par service afin de rechercher les axes d’amélioration (ex : établir des feuilles de dotation des stocks, contrôle des réserves alimentaires….).

10. Qualité et pharmacie

Membre du comité qualité référent :

Cadre de santé
Objectifs :

Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient
Indicateurs :

Taux déclaration évènement indésirable

Taux erreurs médicamenteuses
Méthodologie :

Référentiel HAS V2010
Référentiel opposable DHOS

Actions de l’AFSSAPS
Communication :

Interne – équipes soignantes

Mise en place Comité de Retour d’expérience CREX
Date de réalisation :

Année 2010 (2ème semestre)

11. Adhésion à un réseau qualité – risque – évaluation
L’Adhésion à un réseau Qualité - Risques – Evaluation nous permettrait de :
– Bénéficier de l’expérience d’autres établissements
– Se comparer
– Enrichir la réflexion en participant à des groupes de travail
– Échange d’outils et d’expérience
– Participation à l’élaboration d’outils communs
– Poursuivre le travail entrepris au CHC
Les instances ont voté favorablement à ce projet et une demande d’adhésion a été envoyée au réseau AQuaRES 49. Notre demande sera examinée au cours du 1er trimestre 2010.

12. Mise en place de la norme ISO 14001
La mise en place de la norme ISO 9001 répond aux objectifs du projet d’établissement. La norme ISO 14001, quant à elle, impose la mise en place d’un Système de Management Environnemental qui contribue à mieux gérer les impacts et à améliorer les résultats. L’objectif est de définir un calendrier de mise en place avec la définition des moyens de mise en œuvre.

13. Gestion des déchets : Amélioration du tri des déchets
L’ensemble des procédures concernant le tri des déchets a été revu en 2009. Une politique d’évaluation sera mise en place à travers des indicateurs et des audits planifiés.

14. Mettre en place une politique de maintenance efficace et prospective
La mise en place de la norme ISO 9001 au sein du service restauration a révélé que les maintenances réalisées en interne étaient principalement curatives. Il est donc nécessaire d’améliorer la gestion de la maintenance préventive. L’arrivée d’un coordinateur de maintenance en septembre 2009 permettra de structurer la maintenance préventive (ex : réalisation de planning, suivi des prestataires sur le terrain…). La mise en place d’un logiciel de gestion des interventions évaluera la satisfaction des demandeurs. Ces différents indicateurs seront centralisés à la cellule Qualité. (cf point 17).

15. Mise en place d’indicateurs globaux et centralisés des secteurs logistiques.
La mise en place d’indicateurs globaux et centralisés des secteurs logistiques participe à l’application des exigences de la HAS. L’ensemble des indicateurs mis en place sera intégré au tableau de bord de pilotage global de l’établissement.

16. Réflexion sur la mise en place d’une commission du linge pluridisciplinaire.
Suite à l’autoévaluation « Ressources Transversales » de la certification V2007, une action d’amélioration concernant le critère « Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement de linge ». Il s’agit de réfléchir à la mise en place d’une commission de linge.

PROGRAMME

DE GESTION DES RISQUES 2010

En 2010 la gestion des risques doit se fixer des objectifs à deux niveaux :

● A un niveau organisationnel
● A un niveau opérationnel sur l’analyse a priori de risques identifiés.

Au niveau de l’organisation du comité la volonté pour l’année 2010 est de :

● Renforcer le profil de poste des pilotes :
Etablir la charte du pilote
Chaque risque figurant dans la cartographie devra être attribué à un pilote. En cas de survenu d’événement le pilote doit rechercher les causes et proposer des actions correctives.

● Hiérarchiser les risques :
Établir une échelle de gravité et de fréquence permettant le calcul de la criticité (méthode SOFGRES : Criticité = Fréquence x Gravité) des risques figurant dans la cartographie des risques.

● Réévaluer annuellement la cartographie des risques, qui sera alimentée à chaque réunion du comité.

● Réajuster la fiche de signalement
La fiche de signalement mise en place le 31 mars 2008 a besoin d’être revue. L’adhésion demandée auprès du réseau AQUARES 49 permettrait à l’établissement de disposer d’outils en matière de gestion des risques (tels que les fiches de signalement d’événement indésirable) utilisés par des établissements de santé précurseurs en la matière.



Analyse a priori des risques suivants :

Cela implique le suivi sur le terrain d’indicateurs ad hoc, centralisés en tableau de bord de pilotage à disposition de la direction. (Exigence de la certification HAS – 3ème version)

● Les chutes
Suite à l’EPP menée sur le SSR, un plan de prévention des chutes est programmé pour le 1er semestre.

● Les escarres
Suite à l’EPP menée sur l’USLD, des actions de préventions des escarres doivent être généralisées sur l’établissement. Les indicateurs seront choisis, dès le 1er trimestre 2010, en fonction des travaux menés dans l’établissement et des documentations disponibles de la MeaH.

● Mise en chambre d’isolement
Mettre en œuvre une procédure sécurisant la mise en chambre d’isolement. Les indicateurs seront choisis en prenant notamment en compte les travaux menés dans le projet COMPAQH.

● Electroconvulsivothérapie
L’activité d’électroconvulsivothérapie nécessite la réactualisation de la procédure et la formation des professionnels concernés.

● Circuit du médicament
Un audit de l’ensemble du circuit du médicament est prévu pour 2010 pour identifier les risques a priori de l’établissement.

Indicateurs qualité et de sécurité des soins

Selon l'arrêté du 28 décembre 2010, fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, l'établissement a pour obligation d'afficher une liste d'indicateurs qualité.

Qualité de la prise en charge en Médecine- Chirurgie-Obstétrique (MCO) en 2010

Mise à jour le 24 novembre 2011 sur le site du Ministère de la santé Platines.

Les indicateurs des soins sont également téléchargeables au format PDF.

Classe A : Des meilleurs...	Classe B : ...aux...	Classe C : ...Moins bons	Classe D : Les non répondants

Thème	Intitulé	Résultat de l'établissement
Partage d’informations au cours d’une hospitalisation	Tenue du dossier du patient (TDT)	67/100
Communication avec le médecin traitant	Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DEC) (pourcentage de dossiers conformes)	3/100
Mesure de la douleur	Evaluation de la douleur (TRD) (pourcentage de dossiers conformes)	44/100
Suivi du poids	Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) (pourcentage de dossiers conformes)	68/100
Partage d’informations dans le cadre d'une anésthésie	Tenue du dossier anesthésique (DAN)	65/100
Médicaments et infarctus	Prescription médicamenteuse dans l’infarctus du myocarde (BASI)	Non répondant

Qualité de la prise en charge en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) en 2010

Mise à jour le 24 novembre 2011 sur le site du Ministère de la santé Platines.

Les indicateurs des soins sont également téléchargeables au format PDF.

Thème	Intitulé	Résultat de l'établissement
Partage d’informations au cours d’une hospitalisation	Tenue du dossier du patient (TDT)	85/100
Communication avec le médecin traitant	Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DEC) (pourcentage de dossiers conformes)	97/100
Mesure de la douleur	Evaluation de la douleur (TRD) (pourcentage de dossiers conformes)	65/100
Suivi du poids	Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) (pourcentage de dossiers conformes)	78/100